Programme Alimentation Hormonale Perte de Poids

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Assurance complémentaire

Si vous êtes au bénéfice d'une assurance complémentaire, veuillez indiquer ici le nom de votre assurance et bénéficiez de la prise en charge ASCA. Une facture vous parviendra par email pour le remboursement.

ASPECTS MORPHOLOGIQUES DU CORPS

Placez vos compléments d'informations ici si besoin.

1. La silhouette de votre corps et sa forme

G un corps plus gros au-dessous de la taille qu’au-dessus
S un corps plutôt robuste et carré avec la taille et les hanches pas nettement dessinées
T avec des courbes mais nettement plus grosses au niveau de la taille, des hanches et des cuisses qu’au niveau de la tête, du cou, avant bras, jambes et chevilles

2. De profile et la ligne du dos

G un dos légèrement voûté avec un derrière proéminent
S mon dos est plutôt droit avec un derrière plutôt plat et un peu tombant
T un derrière rond mais pas trop accentué et le bas du dos droit
H toujours d’allure un peu enfantine, mon derrière est petit, mes épaules rondes et ma tête légèrement en avant par rapport à la ligne de mon dos

3. Forme et taille de la tête par rapport au corps

G la tête est légèrement plus petite par rapport au corps
S une tête carrée avec un visage rond ou carré
T une tête allongée avec un visage plutôt mince
H une tête légèrement grosse par rapport au corps

4. Taille et forme des mains

G des mains de tailles moyennes avec des petits doigts et de petits orteils
S des mains plutôt carrées avec de petits doigts et de petits orteils
T longs avec des doigts et des orteils allongés
H petites et délicates un peu potelées comme les doigts d’un bébé

5. Les dents

G blanches, de tailles moyennes et inégales
S plutôt larges et légèrement jaunes
T petites, blanches et égales
H larges, surtout les incisives supérieures

6. La forme et la taille de la bouche

G une bouche fine et bien dessinée
S une bouche pleine
T une bouche plutôt large et mobile
H une bouche petite et ronde

7. La peau

G plutôt lisse et grasse
S grasse, légèrement rugueuse
T lisse et normalement hydratée
H sèche et délicate

8. En imaginant ou en se souvenant du poids et de la silhouette idéale, comment était votre corps ?

G mince mais avec des hanches et un derrière arrondis, une femme en X
S mince mais solidement bâtie
T très mince et très fine
H mince avec des formes enfantines et un peu développé

REPARTITION DES GRAISSES

Placez vos compléments d'informations ici si besoin.

9. Regardez votre corps dans un miroir ou avec l’aide de quelqu’un pour localiser la plus grande partie de graisse

G plutôt sur le derrière
S sur le ventre et le haut du dos
T la taille, les hanches et le haut des cuisses
H sur tout le corps sans accumulation, assez répartie comme la graisse d’un bébé

10. La même chose de dos, ou est située la plus grande partie de graisse ?

G plutôt sous la taille
S dans le haut du dos
T autour de la taille
H partout, pas plus en haut qu’en bas

11. Toujours de dos, avec-vous des poches de graisses l’extérieur des cuisses, ce qu’on appelle la culotte de cheval ?

G / T Oui
S / H Non

12. De face, y-a-t-il un bourrelet autour de la taille ?

S / H Oui
T / G Non

REPARTITION DE LA CELLULITE

Nous en avons terminé avec la répartition des graisses, jetons maintenant un œil sur l’aspect de la répartition et la qualité de la cellulite. C’est le cas si la peau a l'effet peau d'orange. Pincez un peu si vous n’êtes pas sûr. Placez vos compléments d'information ici.

13. En avez-vous sur le haut de vos bras ?

S / T Oui
G / H Non

14. En avez-vous sur le haut de vos hanches ?

T Oui
G / S / H Non

15. En avez-vous sur le bas de vos hanches ?

G / T Oui
S / H Non

16. en avez-vous sur le haut de vos cuisses ?

T Oui
G / S / H Non

17. en avez-vous sur/ou autour des genoux ?

h. Oui
G / S / T Non

ou 11. Poids

18. En avez-vous sur le haut de votre dos ?

S Oui
G / T / H Non

19. en avez-vous sur votre derrière ?

G Oui
S / T / H Non

20. Sur quelle partie de votre corps avez-vous le plus de cellulite ?

G sur le derrière et l’extérieur des cuisses
S sur le ventre et le dos
T sur le haut des cuisses
H sur les genoux et la poitrine

LE PREMIER ASPECT EST LE GOÛT ALIMENTAIRE

Nous en avons terminé avec les aspects les plus importants, les aspects dits morphologiques, structurels et adipeux. Maintenant, nous allons regarder l’aspect comportemental. Placez vos compléments d'informations ici si besoin.

21. Lesquels de ces aliments préférez-vous ?

G riches ou épicés
S de la viande, des aliments salés
T du pain, des sucreries
H des produis laitiers

22. Auxquels de ces aliments auriez-vous le plus de mal à résister ?

G des saucisses
S du saucisson, des cacahuètes ou petits apéritifs salés
T des gâteaux ou des bonbons
H de la glace ou des yaourts

23. Nombre de cafés, thés ou sodas consommés dans la journée

G 1 à 2 tasses
S 3 à 4 tasses
T 5 tasses ou plus
H pas du tout

24. que préférez-vous au petit déjeuner ?

G du pain beurré
S des œufs au jambon
T des toasts à la confiture
H des fruits et des yaourts

25. Quel repas vous semble être le plus important ?

G le petit déjeuner
S le repas du midi
T le repas du soir
H pas de préférence, j’aime grignoter toute la journée

LE COMPORTEMENT DU CORPS

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26. De Combien d’heures de sommeil avez-vous besoin ?

G de 8 à 9 heures
S de 4 à 6 heures
T de 5 à 6 heures quand je suis en forme mais 9 à 10 heures dans les périodes ou je suis fatigué
H 7 à 8 heures

27. A quel moment de la journée avez-vous le plus d’énergie ?

G plutôt en fin de journée
S toute la journée
T après les repas
H en début de matinée

28. Difficulté à s’endormir ?

G très rare
S assez souvent
T de temps en temps
H de temps en temps mais plusieurs soirs de suite

29. Au sujet de la transpiration

G modérément en cas d’exercices
S de manière importante, même au repos
T c’est variable, beaucoup quand j’ai grossi et très peu quand je suis mince
H légèrement

30. Etes-vous sujet aux rhumes et aux allergies ?

G seulement quand je suis fatigué
S non, pratiquement jamais
T / H oui, assez souvent

31. Etes-vous sujet aux maux d’estomac ou à la diarrhée ?

G / S Non
T / H Oui

32. Etes-vous sujet aux maux de têtes ?

G / S rarement
T de temps en temps
H Oui, assez souvent

33. Avez-vous froid aux mains et aux pieds le soir ?

G / H parfois quand il fait froid
S rarement
T souvent

34. Quelles sont les parties de votre corps qui sont les plus douloureuses lorsque vous êtes malades ?

G les mains et les pieds
S le bas du dos
T le cou et les épaules
H les genoux

35. Vos règles sont-elles douloureuses ?

G seulement le premier jour
S rarement
T oui, assez souvent
H très peu

Vous venez de terminer le questionnaire. Bravo !

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